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PROGRAMA
ATENCION MEDICA CON POLICLINICA EL RETIRO
de SAN ANTONIO DE LOS ALTOS
DE LAS OBLIGACIONES DE LOS AFILIADOS.-
CLAUSULA PRIMERA:
Los AFILIADOS identificados en la planilla “Solicitud de Afiliación” Nº 0000 la cual forma parte constitutiva del presente contrato como el Anexo Nº 1 (uno), aceptan realizar un aporte dinerario, al inicio de cada mes de vigencia de este contrato, por cada persona natural, de acuerdo al cuadro denominado APORTES MENSUALES INDIVIDUALES, ubicado al final de este contrato. Solo serán exceptuados de este compromiso aquellos AFILIADOS cuyo aporte se haya realizado para un período ANUAL, según lo señale la propia planilla “Solicitud de Afiliación”, que forma parte constitutiva de este contrato. Los AFILIADOS aceptan que los valores escogidos por ellos se mantendrán durante un año calendario, contado desde la fecha de entrada en vigencia de este mismo contrato. Los AFILIADOS aceptan que los valores dinerarios aportados en cumplimiento de esta cláusula solo serán susceptibles de devolución cuando existan aportes realizados por adelantado y cuya fecha de vencimiento ocurra treinta y un días o más, después de la fecha de recepción de la solicitud de devolución, realizada por escrito, por el representante legal de los AFILIADOS.
CLAUSULA SEGUNDA:
Los AFILIADOS aceptan que se les proporcionarán los servicios descritos en este contrato, tomando como punto de partida la información dada por ellos mismos y la cual está debidamente registrada en cada una de las respectivas historias clínicas, las cuales se consideran ciertas y verídicas, en tanto y en cuanto entienden los AFILIADOS que el no notificar un antecedente solicitado, significa el desconocimiento de sintomatología objetiva de enfermedades o lesiones (de origen traumático o no) que no han sido diagnosticadas antes de la entrada en vigencia de este contrato. Del mismo modo, si estando vigente el presente contrato, de acuerdo al conocimiento de la ciencia médica se demostrase la imposibilidad de desconocimiento por parte del o los AFILIADOS de sintomatologías específicas o incluso diagnósticos y por ende apareciese la evidencia de ocultamiento deliberado de información, el o los AFILIADOS implicados quedarán inmediatamente excluidos del respectivo contrato. Tal eventualidad será comunicada, al representante legal de los AFILIADOS, en los siguientes cinco días hábiles, posteriores a la detección del ocultamiento de la información.
CLAUSULA TERCERA
Los AFILIADOS aceptan que ante situaciones que a juicio de ellos no estén resueltas en el presente contrato, o ante insatisfacción por los servicios recibidos y en general cualquier circunstancia distinta a atención médica, ellos las canalizarán por escrito, a través de quien los representa, ante la “Junta Administradora” de este sistema médico. Los AFILIADOS aceptan que la ausencia de comunicación escrita, tal como se señala en esta cláusula, implica la plena satisfacción de los AFILIADOS por el servicio recibido y la ausencia de situaciones no resueltas en el presente contrato. La “Junta Administradora” de este servicio médico responderá por escrito, en un plazo máximo de diez días hábiles. Del mismo modo los AFILIADOS aceptan que los servicios telefónicos de emergencias médicas, puesto a disposición de ellos por este sistema médico, son exclusivamente para solventar sus necesidades de salud.
CLAUSULA CUARTA
Los AFILIADOS aceptan que después del primer aporte dinerario, el único medio de prueba del cumplimiento de lo comprometido en la cláusula primera de este mismo contrato, son los comprobantes de depósito bancario realizados en la cuenta que para ese efecto se les ha señalado. Los AFILIADOS aceptan que dichos comprobantes deberán ser exhibidos a los funcionarios de este sistema cuando estos se los soliciten. Los AFILIADOS aceptan que la ausencia de los comprobantes aludidos en esta cláusula, implica la inexistencia de los aportes comprometidos en la cláusula primera de este contrato.
CLAUSULA QUINTA:
Los AFILIADOS aceptan que, para todos los efectos de este contrato, la insolvencia de cada aporte mensual comprometido en la cláusula primera de este mismo contrato, se iniciará a las cero horas del día calendario inmediatamente siguiente a la fecha en la cual corresponda su pago. Del mismo modo los AFILIADOS aceptan que, para todos los efectos de este contrato, los aportes dinerarios comprometidos en la cláusula primera de este mismo contrato solo se considerarán como debidamente solventados cuando el banco correspondiente permita disponer libre y efectivamente los valores depositados. En tal circunstancia los AFILIADOS aceptan tomar las debidas providencias, cuando efectúen pagos con valores dinerarios distintos a dinero efectivo, aceptando que la no disponibilidad de los valores mencionados, significará insolvencia de ese pago. Los AFILIADOS aceptan que la insolvencia del aporte dinerario comprometido en la cláusula primera de este mismo contrato, en los plazos y condiciones que se señalan en esta misma cláusula, liberan a este sistema médico de todas las obligaciones que este mismo contrato le impone con sus AFILIADOS. Los AFILIADOS aceptan que después de transcurridos treinta días calendario de insolvencia, será potestad exclusiva de este sistema médico, aceptar o no la reanudación de este contrato. Los AFILIADOS aceptan que este sistema médico no asumirá los hechos mórbidos, y/o sus consecuencias, ocurridos durante el período de insolvencia, aún cuando en fecha posterior se solventen la totalidad de los aportes señalados en la cláusula primera de este mismo contrato.
CLAUSULA SEXTA:
Los AFILIADOS manifiestan conocer en cada una de sus partes el “Reglamento de Atención Médica”, identificado como Anexo N° 2 (dos) como parte constitutiva del presente contrato. Del mismo modo los AFILIADOS aceptan acatar, el mencionado Anexo Nº 2 (dos), en cada una de sus partes, para hacer uso de todos los derechos consagrados en este contrato.
CLAUSULA SEPTIMA
Los AFILIADOS aceptan que a cada uno de ellos les será asignado un médico denominado “MEDICO ESPECIALISTA TUTOR”. Este será el médico de cabecera de los AFILIADOS y en todas las circunstancias, será él, o quien se designe en su ausencia, el profesional que tomará las decisiones acerca de lo que médicamente ameritan los AFILIADOS. Así mismo los AFILIADOS aceptan que se obligan, en cualquier circunstancia y durante toda la vigencia del presente contrato, a cumplir con todas las indicaciones médicas que determine su médico especialista tutor, o quien sea designado en ausencia de él. Los AFILIADOS aceptan que la actuación de médicos ajenos al sistema médico implementado con “Policlínica El Retiro”, en cualquier etapa de un cuadro mórbido de un AFILIADO o el incumplimiento de las indicaciones médicas que determine el médico especialista tutor de ese AFILIADO (o las del médico que sea designado ante la ausencia de este) o la automedicación; liberan a este sistema médico de toda responsabilidad en la atención médica de ese cuadro mórbido y sus consecuencias. De ocurrir esta situación, la misma le será comunicada al representante legal del AFILIADO, en los siguientes cinco días hábiles.
DE LOS DERECHOS DE LOS AFILIADOS.-
CLAUSULA OCTAVA:
Si los AFILIADOS requiriesen recursos médicos avanzados, según criterio del médico especialista tutor o de quien se designe en su ausencia, el mismo podrá ser atendido en otra clínica del sistema, con recursos más avanzados. En esta circunstancia este sistema médico asumirá los costos hasta por un monto igual al comprometido según lo expresado al respecto en la cláusula décima de este mismo contrato.
CLAUSULA NOVENA:
A partir del momento de la entrada en vigencia de este contrato los AFILIADOS tendrán los siguientes derechos:
a) Examen médico de ingreso, con el médico especialista tutor asignado. Si además el asociado desea un informe médico confidencial, el mismo podrá ser extendido después que se haya realizado los exámenes o análisis que el médico especialista tutor le haya indicado.
b) Quince consultas con su médico especialista tutor, por cada año de contratación, sin costo adicional, sea que las solicita el mismo o que le sean programadas por el sistema médico para su debido control. Las consultas no serán acumulables de año en año.
c) Después que se hayan consumido las consultas sin costo, a las cuales tiene derecho, con su médico especialista tutor, podrá seguir realizando consultas, durante el resto del año de contratación, a un costo de Bs 20.000 (veinte mil Bolívares) por cada consulta. Este valor se reajustará cada tres meses, contados desde la fecha de entrada en vigencia de este contrato, en un porcentaje igual a la inflación acumulada, en igual período, según lo emitido por el Banco Central de Venezuela.
d) Consultas con médicos especialistas diferentes a su médico especialista tutor, que sean afiliados a este sistema médico, a un costo de Bs 35.000 (treinta y cinco mil Bolívares) por cada consulta. Este valor se reajustará cada tres meses, contados desde la fecha de entrada en vigencia del presente contrato, en un porcentaje igual a la inflación acumulada, en igual período, según lo emitido por el Banco Central de Venezuela.
e) Exámenes de laboratorio y de radiología, en establecimientos afiliados al sistema, a los costos que se exponen en los “Baremo de Laboratorio” y “Radiología” que constituyen el Anexo N° 3 (tres) y que son parte constitutiva del presente contrato. Los costos mencionados en los baremo se reajustarán cada tres meses, contados desde la fecha de entrada en vigencia del presente contrato, en un porcentaje igual a la inflación acumulada, en igual período, según lo emitido por el Banco Central de Venezuela.
f) Comunicación telefónica constante (día y noche) con su médico especialista tutor o con quien el sistema médico designe en su ausencia, para consultas médicas o cualquier asesoría relacionada con su condición de salud.
g) Solicitar el cambio del médico especialista tutor asignado.
h) Solicitar informes médicos, copias de exámenes, copias de análisis, copias de exploraciones especiales y todos lo que constituya parte del historial clínico del AFILIADO.
i) Ser acompañado y representado por su médico especialista tutor o por quien este sistema médico designe en su ausencia, en cualquier evento que implique asistencia a las clínicas participantes del sistema, durante cualquier día u hora en que ocurra.
j) Atención en otras clínicas afiliadas a este sistema médico, ubicadas en la Gran Caracas, o en el interior del país, en caso de “accidente” o “emergencia médica”, de acuerdo a lo definido al respecto en la Cláusula Décimo Novena de este mismo contrato y hasta por los montos comprometidos en la cláusula décima de este mismo contrato.
CLAUSULA DECIMA:
Los AFILIADOS que requieran atención por: hospitalización, o cirugía (ambulatoria o no), o accidentes, o emergencias médicas por enfermedades súbitas; podrán ser atendidos hasta por un monto máximo de Bs 20.000.000 (veinte millones de Bolívares) por AFILIADO y por año de vigencia del presente contrato. Si la atención ocurre en cualquier clínica diferente a la POLICLÍNICA EL RETIRO, de San Antonio de Los Altos, la protección será hasta por un monto máximo de Bs 15.000.000 (quince millones de Bolívares) por AFILIADO y por año de vigencia del presente contrato.
DE LAS EXCLUSIONES DEL CONTRATO.-
CLAUSULA DECIMA PRIMERA:
Los AFILIADOS aceptan que ACIMEDI no asumirá los costos que se produzcan por lo siguiente:
1. Accidentes derivados de participación en carreras, paracaidismo y vuelos similares, apuestas, luchas y competencias peligrosas.
2. Accidentes de cualquier índole, durante los primeros ciento veinte días de vigencia de este contrato.
3. Cirugía plástica, cosmética o reconstructiva.
4. Consecuencias de epidemias calificadas como tal por el “Estado Venezolano”, accidentes catastróficos y de radiaciones nucleares.
5. Consecuencias de intervenciones quirúrgicas, de procedimientos médicos invasivos y/o de accidentes ocurridos antes de la entrada en vigencia del presente contrato.
6. Consecuencias de automedicación.
7. Las consecuencias o secuelas de la actuación de cualquier profesional que no pertenezca a este sistema médico.
8. Enfermedades congénitas y sus consecuencias.
9. Enfermedades mentales, psiquiátricas, psicológicas y/o neurológicas y las consecuencias que de ellas se deriven (incluyendo los traumatismos y accidentes).
10. Enfermedades o accidentes causados por: Servicio Militar o Naval, guerra (declarada o no), guerra civil, motines, insurrecciones, asonadas militares, rebeliones, disturbios callejeros, huelgas, riñas, reyertas, intentos de suicidio y lesiones auto-infligidas.
11. Enfermedades venéreas y sus secuelas.
12. Hemodiálisis y peritoneo diálisis
13. Hospitalización con fines diagnósticos, curas de reposo, curas de sueño y permanencia en residencias geriátricas.
14. Quimioterapia, radioterapia y las consecuencias de cada una de ellas.
15. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida y todo lo relacionado con el.
16. Suministro o alquiler de equipos o sistemas de rehabilitación, de cualquier clase. Excepto los de empleo temporal para el mantenimiento de la vida o el alivio provisional de una enfermedad, propio y usual de los servicios de terapia intensiva, mientras dure el internamiento en hospitalización, según prescripción facultativa del médico especialista tutor del caso..
17. Suministro o alquiler de prótesis, órtesis, marcapasos, clavos intramedulares, placas, tutores externos, miembros artificiales, órganos o parte de ellos.
18. Todo lo relacionado con el embarazo y sus consecuencias (excepto que se suscriba el anexo de maternidad y este haya producido sus efectos).
19. Tratamiento y consecuencias de: alcoholismo, tabaquismo, adición a sustancias estupefacientes o psicotrópicas.
20. Tratamientos, consecuencias o estudios de cualquier afección, realizada por profesionales de la odontología.
21. Tratamientos, consecuencias y estudios productos de alergias, inmunoterapia, terapéuticas no aceptadas por la ciencia médica, los aplicados para reducción de peso, para corrección de la infertilidad, esterilidad, impotencia y/o frigidez.
22. Gastos por la solicitud unilateral del AFILIADO de insumos, o por el concurso de cualquier personal no autorizado por el médico especialista tutor, durante internamiento en clínicas afiliadas o durante la ejecución de algún procedimiento ambulatorio.
CLAUSULA DECIMA SEGUNDA:
Los AFILIADOS aceptan que ACIMEDI no asumirá costos por hospitalización, cirugía o atención en emergencia durante los primeros nueve meses de vigencia de este contrato, por los siguientes hechos patológicos:
1. Lesiones cardiacas y/o vasculares derivadas de:
a) Hipertensión Arterial.
b) Alteraciones del metabolismo de los triglicéridos colesterol y/o de sus ésteres.
c) Cualquier tipo de insuficiencia cardiaca, cerebro vascular, arterial, venosa (várices) o linfática.
2. Lesiones en cualquier órgano o sistema producto de diabetes mellitus.
3. Lesiones en cualquier órgano o sistema producto de la presencia de cálculos o piedras.
4. Atopias de cualquier órgano o sistema tales como asma, edema angioneurótico y similares.
CLAUSULA DECIMA TERCERA:
Los AFILIADOS aceptan que ACIMEDI no asumirá costos por hospitalización, cirugía o atención en emergencia durante los primeros doce meses de vigencia de este contrato, por los siguientes hechos patológicos:
1. Lesiones en columna vertebral.
2. Lesiones por osteoartrosis.
3. Fracturas, aplastamientos o lesiones relacionadas y/o coexistentes con osteoporosis (incluye la fractura de cuello de fémur o cadera, en cualquiera de sus formas).
4. Colonopatías crónicas.
5. Cataratas.
6. Todas aquellas consideradas por la ciencia médica como enfermedades degenerativas.
7. Lesiones en cualquier órgano o sistema producto de enfermedades neoproliferativas y hemopatías tales como anemias, hipertrofias, quistes, pólipos, tumores, cáncer, linfomas, entre otros.
8. Lesiones en cualquier órgano o sistema producto de la pérdida de domicilio de ellos, tales como hernias, prolapsos, ptosis y similares.
CLAUSULA DECIMA CUARTA:
A fin de dar fiel cumplimiento a las cláusulas décima segunda y décima tercera de este mismo contrato, los AFILIADOS aceptan que en caso de requerir hospitalización, o cirugía (ambulatoria o no), o atención médica por accidentes o atención en emergencia; durante los primeros doce meses de vigencia de este contrato, ellos deberán depositar en la clínica, una cantidad dineraria equivalente al cincuenta por ciento del costo estimado para su atención médica, según presupuesto emitido por la clínica. Una vez egresado el AFILIADO de la clínica, en los siguientes diez días hábiles, le será devuelto, al representante legal del AFILIADO, el valor depositado en la clínica, descontando los gastos causados por las exclusiones establecidas en las cláusulas décima segunda y décima tercera de este mismo contrato. Los AFILIADO aceptan que el incumplimiento de esta cláusula libera a ACIMEDI de todas las obligaciones que el presente contrato le impone, en las circunstancias que se describen en esta cláusula, así como de las consecuencias que de estos hechos se pudieran derivar.
CLAUSULA DECIMA QUINTA:
Los AFILIADOS aceptan que tanto en el caso de enfermedad como en el de accidente, los costos que se asumirán serán los necesarios para el restablecimiento de la salud de ellos mismos y que nunca, por concepto alguno, podrán aspirar a indemnizaciones dinerarias. Si existiese necesidad de internamiento en la clínica, la misma se hará en habitación privada estándar. Los AFILIADOS aceptan que en ninguna circunstancia se asumirán los gastos causados por uso o consumo telefónico, por televisión, y por cualquier consumo que puedan realizar los acompañantes de los AFILIADOS.
CLAUSULA DECIMA SEXTA:
Los AFILIADOS aceptan que en casos de guerra civil, motines, insurrecciones, asonadas militares, rebeliones, disturbios callejeros, huelgas u otros, no se podrá garantizar la prestación del servicio, hasta tanto la normalización de la situación general lo permita.
DE LA DURACION DEL CONTRATO.
CLAUSULA DECIMA SEPTIMA:
Este contrato entrará en vigencia, sujeto a sus demás términos y condiciones, a partir de la fecha señalada al pie del reverso de la planilla “Solicitud de Afiliación”, tendrá una duración de doce (12) meses calendario y podrá renovarse por períodos de igual duración. ACIMEDI se reserva el derecho de renovar el presente contrato, cuando ocurra cada vencimiento.
CLAUSULA DECIMA OCTAVA:
Los AFILIADOS aceptan que se podrá resolver de pleno derecho el presente contrato, cuando ocurran situaciones hostiles o agresión de palabra o de hecho a cualquiera de los miembros de este sistema médico, por parte de los AFILIADOS o de quienes le acompañen y que hagan imposible la debida comunicación, creando de esa manera condiciones no aptas para la aplicación de este contrato. El representante de los AFILIADOS, será debidamente notificado, en los siguientes cinco días hábiles de ocurrido el hecho.
CLAUSULA DECIMA NOVENA:
Los AFILIADOS aceptan que para todos los efectos de este contrato las partes aceptan las siguientes definiciones, las cuales no podrán ser modificadas, sea quien fuere el supuesto conocedor o institución que así lo quisiera.
DEFINICIONES:
- Accidente: es la acción violenta de una fuerza externa al sujeto, ocurrida durante las cuarenta y ocho horas inmediatamente anteriores a la solicitud de atención médica, que produce una lesión traumática evidenciable, que dificulta, menoscaba o impide el normal desenvolvimiento de la actividad de la persona, según su edad, oficio o profesión
- Ambulatorio: es el acto médico cuya ejecución no amerita hospitalización.
- Atención electiva: es la atención médica que es susceptible de ser planificada y ejecutada en 48 Hrs. o más, después de identificar el problema médico a corregir.
- Emergencia médica: es aquella circunstancia en la cual la naturaleza del problema médico padecido, hace necesario aplicar las acciones médicas pertinentes dentro de un plazo máximo de 48 Hrs. y además obliga al contratante a solicitar ayuda médica inmediata.
- Enfermedad: es la acción de agentes o influencias patógenas preexistentes o adquiridas; procesos degenerativos o hipertróficos y defectos de la fisiología de cualquier órgano o sistema, que dificultan, menoscaban o impiden el normal desenvolvimiento de la actividad de la persona, según su edad, oficio o profesión.
- Exploraciones médicas especializadas: son aquellos estudios médicos ejecutados por médicos especialistas, que ameritan el uso de equipos y tecnología propios de una especialidad.
- Métodos y/o procedimientos invasivos: son aquellos procedimientos que para ser ejecutados necesitan anestesiar o sedar al paciente, además de abrir, y/o seccionar, y/o disecar, y/o reemplazar, y/o penetrar sus estructuras corporales.
- Ortesis: estructura constituida por diversos materiales, ajena al paciente, que reemplaza parcial o totalmente la función de un órgano o sistema y cuya inserción es externa al organismo humano.
- Prótesis: estructura constituida por diversos materiales; de funcionamiento mecánico, electrónico u otro; que es ajena al paciente; que reemplaza de manera imprescindible, parcial o totalmente la estructura o el funcionamiento de un órgano o sistema; y cuya inserción requiere de la utilización de métodos invasivos.
CLAUSULA VIGÉSIMA:
Para todos los efectos de este contrato, sus derivados y consecuencias, las partes eligen como domicilio especial la ciudad de Caracas, bajo la Jurisdicción de cuyos Tribunales declaran someterse, con exclusión de cualquier otro fuero territorial. Del mismo modo las partes aceptan que cualquier notificación será considerada como bien realizada, cuando se haga a la dirección que los AFILIADOS hayan puesto en el Anexo Nº 1 (uno) la planilla “Solicitud de Afiliación” elaborada al inicio del contrato. Las partes se comprometen a notificarse por escrito cuando ocurra algún cambio de dirección, entendiéndose que la ausencia de notificación significa la plena vigencia de la dirección suministrada al inicio del contrato.
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